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乳腺癌的诊治误区
全球乳腺癌的发病率稳中有升,但死亡率却呈下降趋势,主要归功于早期发现和规范化的治疗。我国乳腺癌患者有三大特点发病率逐年上升有年轻化趋势中晚期比例高。目前乳腺癌临床存在最突出的问题: 不规范现象常见, 病人预后不容乐观。乳腺癌诊治的常见误区表现在下面九个方面病因 治疗策略 内分泌药物选择影像学检查术式选择 放疗指征时机病理学检查化疗方案剂量 复发转移病例的治疗误区一 乳腺小叶增生症是癌前病变 给病人长期服用“抗增生”的药物,以预防乳腺癌,造成社会资源的巨大浪费,也给病人加上一个不必要的心理负担。 乳腺肿块切除后病理报告为乳腺上皮高度不典型增生确为癌前病变,但不要混淆了这两种增生。误区二 过分信任“红外线”检查结果 “红外线”检查干扰因素多,误差大,独立诊断价值较小。有经验的乳腺外科医师很少选择此项检查手段。 彩超和X线钼钯摄片是发现乳癌的最重要的影像学检查。 近几年磁共振应用增多,特别是在乳癌病人接受保乳手术前,评估病灶局部浸润范围,有无隐匿性病灶。 彩超对年轻患者﹑乳房较小的病人较适合,它在鉴别肿块囊实性﹑观测血流方面有其独特的价值。 X线钼靶对年龄35岁以上,乳房下垂的病人更适合,在发现微小钙化灶方面有优势。误区三 细针穿刺 ﹑空心针穿刺、 术中冰冻价值不清细针穿刺 就是用普通的注射器穿刺肿块,抽吸,再做涂片检查,如有异常,可供临床参考,进一步检查,不能作为确诊的依据。空心针穿刺 是用套管针,放在一个弹射装置内(也叫穿刺枪)激发,带几条组织条,做病理可确诊,可同时做免疫组化,5-10%漏诊率和低估率。术中冰冻 就是直接手术,将肿块切除后,马上送到病理科快速冷冻,做切片,看是否为恶性,此方法可确诊,但有2-3%的漏诊率,对于局部晚期乳癌或炎性乳癌不适合,在县级或以下单位很少开展。误区四 治疗策略 所有治疗手段一哄而上。应具体病情具体分析,根据不同情况,决定采用那些手段并选择恰当时机和治疗。 外科医生常常只重视手术,不重视全身性的治疗。然而大部分乳癌病人最终死于远处转移。 全身性治疗手段如化疗﹑内分泌治疗及最近发展的生物靶向治疗更应引起医生,特别是外科医生的重视。 突出表现在 局部晚期乳癌(LABC)或炎性乳癌直接手术。常规处理应该 局部晚期乳癌→空心针穿刺确诊→新辅助化疗(个别内分泌治疗)→ 肿块缩小(最好消失) →手术→完成化疗→放疗→根据 ER或PR情况决定是否内分泌治疗 最好穿刺或手术后,标本做HER-2,阳性追做FISH,看是否需要生物靶向治疗。误区五 术式选择 不少外科医生认为乳癌手术就等于乳房切除+腋窝淋巴结清扫,这种现象在医疗水平落后的医院或非专业的医生中十分常见。 目前我国乳癌保乳率低于10%,而美国约50%。 对Ⅰ﹑Ⅱ期乳癌病人,医生应该评估下病人是否能做保乳手术,并告知病人,和其共同协商手术方式及治疗策略。 早期乳癌病人保乳+放疗,其预后和复发率,与传统术式比较无统计学差异。 前哨淋巴结检测给保腋窝带来希望,如腋窝淋巴结无转移,则腋清扫徒增创伤,并无治疗价值。传统术式有3%的腋窝淋巴结遗漏率,若前哨漏诊率〈5%,保腋窝是允许的。保乳及保腋窝正是体现了科技发展与人文关怀的完美结合。误区六 不根据循证医学的结果选择医学界公认有效的方案 突出问题 1 自创化疗方案2剂量低,不按体表面积严格计算,为防毒副反应,随意减少剂量3 初始治疗选择非一线药物如顺铂,丝裂霉素等药物4 随意更改方案,应有效坚持,无效必改5健康生活多年,预防性化疗误区七 内分泌治疗的不理解,不注意药物的副作用 表现在: 1 绝经前女性使用芳香化酶抑制剂(停经不等于绝经) 2 口服他莫昔芬的病人不注意查肝脏和子宫卵巢情况 3 不分病期,只要ER或PR阳性就建议病人切除卵巢误区八 放疗指征的把握认为只要腋淋巴无转移就不用放疗如果术前肿瘤直径超过5厘米,或侵犯了皮肤胸肌,即使淋巴无转移,胸壁需放疗。局部晚期乳癌病人,已作新辅助治疗,术后必须放疗强调 病理科尽可能地多检出淋巴结,为术后病人的综合治疗提供准确的全面的信息临床医师评估肿瘤的大小用尺量,态度严谨。放疗时机的选择 术后立即放疗, 术后半年以后再来放疗这样均不适合,一般应在常规化疗结束后,术后半年内完成放疗。误区九 复发转移性乳腺癌,一旦复发转移,赶紧就是化疗, 想通过化疗,消灭病灶。病人往往在化疗的毒副作用下,生活质量很差。 病人的转归,远远重于肿瘤本身的转归,如果病人是多年后的复发转移,没有内脏危象,进展也慢,ER或PR阳性的病人可优先考虑内分泌治疗。 小 结乳腺癌是常见病﹑多发病,其诊治并不简单,争议和问题仍有不少,进展也非常快。医生只有紧跟时代步伐,给病人以科学的﹑规范的﹑合理的综合治疗才是乳腺癌患者长期生存的有力保证。